Nom: ___________________________ Prénom: _________________________ Date de naissance: _____________ Lieu de naissance:_______________ Nationalité: ___________________ Profession:______________________ Adresse au Canada No de rue:________________________________________________________ Ville: _________________ Province: _________ Code postal: ________ Nature du passeport __ Ordinaire __ Spécial __ Diplomatique No du passeport:_______________ Délivré à (lieu):_________________ Date de délivrance:__________________ Expiration:_________________ Destination: ___________________Objet du voyage:__________________ Catégorie de visa demandée __ Transit __ Touriste __ Affaires __ Permanent Arrivée:_________________________ Départ:_________________________ Adresse au Burkina Faso: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Date de délivrance:__________________ Autorisation:_______________ Signature du titulaire:___________________________________________